钱秋月 孙网凤

随着居民生产生活方式的改变、人口老龄化及社会城镇化步伐的加快，我国城乡地区心血管疾病的发病率、患病率、死亡率逐年上涨。根据《中国心血管健康与疾病报告2023》统计，现患人数已达3.3亿，心血管疾病已对人类健康问题构成严峻威胁，目前已成为重大公共卫生问题。东台市人民医院利用数字化赋能心血管慢病管理助力医院高质量发展，不断增强人民群众就医获得感、幸福感、安全感。

为实现心血管慢病管理，促进群众健康行为，东台市人民医院数字健康驾驶舱应运而生。心血管慢病管理依托健康信息平台，与医院管理系统、公共卫生服务系统、体检系统互联互通，运用信息技术，及时发现、筛选、采集符合条件的重点管理对象，通过短信提醒、智能语音、人工服务等形式跟踪随访，同步引导人们以健康积分为载体，参与自我健康管理，形成全生命周期管理模式。

在数字信息化支撑下，东台市人民医院心血管内科团队树牢“大健康”理念，开展心血管慢病管理工作，从院前科普和慢病筛查、在院宣教、专病随访管理、远程会诊、线上就医、上门服务、医护联合门诊等多方面对心血管患者实施管理，以“疾病预防，健康促进”为核心，实现从以治病为中心向以健康为中心转变、从“治已病”向“治未病”转变、从宣传倡导向全民参与、个人行动转变。

患者来院就诊时，工作人员指导患者或陪同人员关注东台市人民医院微信公众号，依据就诊时医务人员对患者健康状况的评估，系统自动推送相关健康教育处方，进行院前健康知识宣教。比如患者在五官科就诊，测量血压筛查为高血压人群，自动将患者纳入东台市人民医院“云随访”系统中门诊高血压专病管理，该系统根据高血压专病管理路径对患者定期推送饮食、运动、药物、情绪管理、睡眠管理等相关知识，促进健康行为。

心血管患者收治入院后，护士对患者进行入院宣教、检查宣教，同时“云随访”平台自动推送，促进患者更好地掌握宣教知识；当医生为手术病人开具手术通知单时，平台自动推送《冠状动脉造影检查及PCI术前健康教育》《手指操》，手术结束患者回病房，平台自动推送《冠状动脉造影检查及PCI术后健康教育》，让患者积极配合，顺利完成手术；入院第二天和出院当天平台推送患者满意度调查，了解患者的需求，不断提高服务质量，提高满意度。出院时患者可以在病区内完成床边结算，不需要跑到收费处排队结算，大大节省了患者的时间，方便了行动不便的老人。

数字化赋能不仅在患者住院期间发挥载体作用，还为延续性护理的开展提供了广阔的平台。心血管团队共同努力开展心血管慢病管理，目前已对高血压、冠心病、心力衰竭、心房颤动、永久起搏器安装术后、冠脉介入手术等7种疾病制定了专病随访管理路径，在患者出院后对患者进行长期的管理，“云随访”系统定期推送健康宣教知识、随访问卷、慢病配药和复诊提醒，对合并多种疾病的患者在出院时由管床医生和责任护士根据患者情况修订随访路径，形成个性化专病随访，患者随访表单问卷中的异常回答系统将自动提醒，由管床医生进行重点电话随访，判断患者存在的问题，进行个性化指导。除了心血管内科住院患者，对门诊就诊患者中筛查出的高血压、心房颤动患者，以及全院住院患者中筛查出的高血压等患者也通过信息平台实施全面管理。随访中心成立近3年来，纳入“云随访”系统管理的心血管患者已达到3万余人。数字赋能的运行模式拉近了医务人员和患者的距离，实现了医疗服务从院内扩展到院外，提高了患者自我管理的能力。

另外，对有特殊需求的患者，通过东台市健康管理中心数字平台线上申请，医务人员及时为患者提供医疗护理服务，满足患者个性化需求。信息平台同时向患者推送心血管内科医疗护理专科门诊时间，为患者提供专科特色指导，使患者获得安全感。

通过对患者从院前到院后的全流程管理，整合各项信息化功能，取得了显著的成效。将科普以多种形式融入患者就医的全过程，适时推送最符合患者需求的健康知识；患者入出院时为患者省时省力，减少了患者窗口服务排队现象，切实方便患者，患者满意度直线上升；需要长期服药的心血管慢病患者可在官方平台进行慢病配药和图文问诊，慢病配药可选择送药上门，让慢病患者足不出户，享受到周到的服务；个性化专病路径的全覆盖实施，让患者在出院后了解到个性化的健康知识、检查复诊提醒，并通过随访问卷掌握患者病情最新动态，及时得到专业的指导，为患者的健康保驾护航。在满足人民群众健康需求的同时，医院的服务能力和精细化管理水平不断提升，于2024年成功跻身三级综合甲等医院行列，为心血管慢病患者管理提供了更加广阔的平台。

东台市人民医院将依托数智赋能，不断探索“医防融合”新模式，充分发挥通过医共体牵头医院示范引领作用，加大卫生资源整合，提高慢病管理服务能力，不断满足人民群众日益增长的健康需求。

（作者单位：东台市人民医院）